AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO DE COMUNICACIONES

En un esfuerzo por comunicarnos con usted de la manera que prefiera, solicitamos permiso para contactarlo por correo electrónico, llamadas telefónicas a su teléfono fijo o celular (incluidos mensajes de voz pregrabados / artificiales y / o llamadas desde un dispositivo de marcación automática ), mensajes de voz y / o mensajes de texto. Se pueden hacer comunicaciones para confirmar una cita, para obtener comentarios o para proporcionar recordatorios de salud e información y servicios de atención médica. No cobramos por estas comunicaciones, pero se pueden aplicar tarifas estándar de mensajes de texto, precios de datos y / o minutos de teléfono celular según lo dispuesto en su plan de servicio telefónico (comuníquese con su proveedor de telefonía para conocer los planes y detalles de precios).

AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO

La privacidad y seguridad de la información de salud protegida está protegida por las leyes estatales y federales, incluida la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (HIPAA). Aunque es nuestra preferencia no transmitir información protegida o confidencial por medios no seguros, podemos, bajo la dirección de un paciente o su representante autorizado, utilizar métodos no seguros / no cifrados para transmitir información protegida.


Antes de proporcionar una dirección de correo electrónico o número de teléfono a continuación, debe considerar que las comunicaciones a través de estos medios no son seguras y considerar si debe proporcionar una dirección de correo electrónico o número de teléfono personal o laboral. Si elige proporcionar una dirección de correo electrónico o un número de teléfono del trabajo, la información potencialmente confidencial puede residir bajo el control de su empleador. Las transmisiones a través de medios no seguros / sin cifrar pueden presentar riesgos, tales como:

  •  Los mensajes pueden ser interceptados, alterados, reenviados, circulados, mal dirigidos, almacenados y / o utilizados sin autorización o detección.

  • Pueden existir copias en las copias de seguridad, o de otro modo, incluso después de que el remitente y el destinatario hayan eliminado los mensajes.

  • Los mensajes pueden introducir virus y otro malware en su sistema o dispositivo informático.

  • Los empleadores y los proveedores de servicios en línea pueden tener derecho a inspeccionar los mensajes transmitidos a través de sus sistemas.

AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO

Por la presente autorizo y ordeno a Medicorp, PA d / b / a My Family Doctor ("Medicorp") a usar y divulgar registros médicos de la persona identificada anteriormente con el fin de proporcionar recordatorios de citas, información de salud e información y servicios de atención médica y para obtener comentarios a través de los métodos de comunicación identificados a continuación. Al proporcionar una dirección de correo electrónico o un número de teléfono a continuación, doy mi consentimiento para recibir comunicaciones a través de estos medios. A pesar de los riesgos de hacerlo, autorizo y ordeno a Medicorp a transmitir información para estos fines a través de los siguientes medios no seguros / no cifrados:

Complete esta sección seleccionando algunas o todas las opciones anteriores y proporcionando la información de contacto relevante.

Al firmar a continuación, reconozco que mi firma de esta Autorización es un acto voluntario, que la información que se utilizará y divulgará puede estar protegida por ley, y que el uso / divulgación se realizará de acuerdo con mis instrucciones. Entiendo que no tengo que firmar este formulario y que mi tratamiento, pago o elegibilidad para los servicios no serán denegados si no firmo este formulario.


Entiendo que puedo revocar esta Autorización en cualquier momento, excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas confiando en ella. Si no la revoco, esta Autorización caducará un (1) año después de la fecha en que se firme esta Autorización. Para revocar esta autorización, entiendo que debo comunicarme con Medicorp por escrito a la siguiente dirección: Medicorp, PA, Attn: Privacy Officer, 1315 St. Joseph Pkwy., Ste. 1310, Houston, TX 77002. La información utilizada y / o divulgada de conformidad con esta Autorización no estará protegida por la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (HIPAA) y el destinatario también puede volver a divulgarla, a menos que la ley lo prohíba.


Reconozco y acepto que he leído cuidadosamente y entiendo lo anterior, he tenido la oportunidad de hacer preguntas y he respondido a todas mis preguntas. También declaro y garantizo que tengo toda la autoridad legal para aceptar y firmar esta Autorización yo mismo o en nombre de la parte identificada anteriormente. Entiendo que al firmar este formulario, autorizo el uso y / o divulgación de información confidencial de salud protegida y el uso de los métodos de comunicación identificados anteriormente. Entiendo, consiento, acepto y asumo todos los riesgos y responsabilidades asociados con la transmisión de información a través de los métodos identificados anteriormente. Reconozco y acepto que Medicorp no será responsable de ninguna Infracción con respecto a la información aquí tratada.

Utilice su mouse o pantalla táctil para dibujar su firma en el cuadro a continuación

Firma del paciente:

Si no es el paciente, pero está firmando en nombre del paciente,
complete lo siguiente y proporcione la documentación de respaldo

Yo,

confirmo que soy el representante legal del paciente identificado anteriormente en base a la siguiente relación:

Utilice su mouse o pantalla táctil para dibujar su firma en el cuadro a continuación

Firma del representante:

© 2017 by Medicorp Management, LLC, 1315 St. Joseph Pkwy., Ste. 1310, Houston, TX 77002

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